2017年临床助理医师呼吸系统精讲精



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第五单元肺炎

　　一、概述

　　1、细菌性肺炎是最常见的肺炎。

　　2、解剖分类：

　　(1)大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎链球菌;

　　(2)小叶性肺炎：致病菌主要为肺炎链球菌、葡萄球菌等。

　　(3)间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。

　　3、患病环境分类：

　　(1)社区获得性肺炎致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌;

　　(2)院内获得性肺炎：G-多见，常见的有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等

　　4、非典：大环内酯类和四环素类抗生素治疗有效，β-内酰胺类抗生素无效。

　　二、几种常见的肺炎

三、真菌性肺炎：治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。

　　四、肺孢子菌肺炎(PCP)：首选SMZ，疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压70mmHg)，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。

　　例题：

　　1慢性阻塞性肺病不包括:

　　A.慢性支气管炎B.肺气肿C.支气管哮喘

　　D.支气管扩张症E.慢性肺源性心脏病

　　2慢性阻塞性肺病的共同特征不包括:

　　A.肺实质受损害B.小气道受损害C.呼气阻力增加D.肺组织实变

　　E.肺功能不全

　　3关于慢性支气管炎的发病，下列哪一项是错误的

　　A.多种因素长期综合作用B.起病与感冒密切相关C.吸烟也是主要病因

　　D.与过敏因素无关E.病毒与细菌感染使病情加重

　　参考答案

　　1~3：EDD

2

第六单元肺癌

　　一、病理与临表

　　1、大体分型：中心型起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门;周围型起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。

　　2、鳞癌在肺癌中最常见;女性多见类型为腺癌;小细胞癌的恶性程度高，对化疗敏感。

　　二、临表

　　1、多见于中老年人。早期表现为刺激性咳嗽，血痰，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

　　2、晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官：

　　(1)侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹;

　　(2)压迫或侵犯喉返神经，声音嘶哑;

　　(3)压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高;

　　(4)Horner综合征：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤)，易压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。

　　三、诊断与鉴别诊断

　　1、X线：重要和首选的手段

2、中心型肺癌和周围型肺癌的区别

　　(1)中心型：纤维支气管镜阳性率高;无异常征象;X线可见肺门阴影。

　　(2)周围型：经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

　　3、鉴别肺结核球：病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线检查显示块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核灶。肺结核易于周围型肺癌混淆。

　　四、治疗

　　1、手术治疗：肺癌最重要和最有效的手段。

　　2、小细胞癌：首选化疗，以及放疗。

　　例题：

　　1.原发性支气管肺癌早期最常见的表现是

　　A.刺激性咳嗽.

　　B.顽固性胸痛

　　C.声音嘶哑

　　D.锁骨上淋巴结肿大

E.霍纳(Hoorer)综合征

　　A

　　2.肺鳞状上皮细胞癌引起支气管阻塞的主要原因是

　　A.肿瘤向管腔外生长

　　B.支气管肿大淋巴结压迫

　　C.肿瘤向管腔内生长

　　D.支气管内黏稠分泌物积聚

　　E.支气管继发感染

　　C

3

第七单元支气管扩张

　　一、概念

　　支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。主要表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。

　　咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。

　　二、病因和发病机制

　　1、主要病因为支气管-肺组织感染和支气管阻塞。

　　2、诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管感染病史;α1-抗胰蛋白酶缺乏。

　　3、病变常累及两肺下部支气管，好发部位为上叶尖后段或下叶背段。

　　三、临表

　　1、慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血

　　2、干性支气管扩张：以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变多位于引流良好的上叶支气管，不易发生感染。

　　3、体征：背部固定而持久的粗湿啰音。

　　四、实验室和其他检查

　　1、胸片：首选

1)支气管柱状扩张——轨道征;(2)支气管囊状扩张——卷发征。

　　2、高分辨CT(HRCT)：常用，确诊手段。

　　3、支气管造影：主要用于术前准备。

　　五、并发症

　　慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息

　　六、治疗

　　1、治疗基础疾病

　　2、控制感染:重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴(头孢他啶等)

　　3、改善气道受限

　　4、清除气道分泌物：雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液粘稠度。

　　5、外科手术

　　6、引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2~4小时引流一次，每次15-20分钟。

例题：

　　1、支气管扩张的主要发病因素是

　　A、先天性发育缺损

　　B、有害气体的吸入(大气污染)

　　C、长期大量的吸烟

　　D、支气管肺组织的感染和支气管阻塞

　　E、遗传因素

　　2、支气管肺组织的感染和阻塞所致的支气管扩张症的最常见原因是

　　A、肺结核

　　B、支气管曲菌感染

　　C、婴幼儿麻疹，百日咳，支气管肺炎等感染

　　D、肿瘤，异物吸入引起的支气管阻塞

　　E、有害气体的吸入损害气道

3、继发于支气管肺组织炎性病变的支气管扩张多见于

　　A、右肺下叶

　　B、左肺下叶

　　C、右肺中叶

　　D、左肺上叶

　　E、右肺上叶

4

八单元肺结核

　　一、结核病的发生与发展

　　原发综合征是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。

　　二、临表

　　1、症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血。

　　2、体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。

　　三、辅助检查

　　1、胸片：肺结核首选检查，也是早期诊断方法。

　　2、年龄不能作为原发性和继发性肺结核的区别依据。

　　3、痰结核分支杆菌检查：确诊方法

　　4、痰结核菌素试验(PPD)：注射48~72小时后测量记录结果：硬结直径=4mm为阴性(-);5~9mm为一般阳性(+)，10~19mm为中度阳性(++)，=20mm或20mm，但有水泡或坏死为强阳性(+++)

　　PPD：阳性不能说明一定是结核，考试时一般不选他，历年考题从未选过他，悲剧-_-!

　　四、诊断标准

分5型：原发性肺结核、血行播散性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎

　　1、原发性肺结核(Ⅰ型)：

　　(1)包含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童。

　　(2)胸片示哑铃型阴影，即原发病灶(位于上叶底部、下叶上部)、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

　　2、血行播散性肺结核(Ⅱ型)：最常合并结核性脑膜炎;X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和帆布不均的粟粒状结节阴影。

　　3、继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。

　　(1)浸润性肺结核(Ⅲ型)：为成人最多见的类型，多发生在肺尖和锁骨下;X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。

　　(2)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源;病灶呈纤维厚壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样;

　　(3)结核球：病灶直径在2~4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶;

　　(4)干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

4、结核性胸膜炎(Ⅴ型)

　　PPD：原发性肺结核和及发型肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发不伴!

　　五、治疗和预防原则及措施

　　1、原则：早期、规律、全程、适量、联合。“联合”是为了提高疗效，防止耐药。

　　2、常用抗结核药物：

　　(1)异烟肼(INH，H)：成人剂量每日mg，顿服;不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。

　　(2)利福平(RFP、R)：成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者mg，50kg以上者为mg，顿服;利福平既能治疗结核，又能治疗麻风。

　　(3)吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。

　　(4)乙胺丁醇(EMB、E)：不良反应为视神经炎。

　　(5)链霉素(SM、S)：对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用;不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭功能损害。

　　3、初治涂阳肺结核治疗方案：分每日和间隙用药方案两种：

　　(1)每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月;②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写：2HRZE/4HR

　　(2)间隙用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月;②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3

4、对症治疗

　　(1)小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位(防止病灶扩散)、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。

　　(2)大咯血，先用垂体后叶素5~10U加入25%GS40ml中缓慢静滴，一般15~20分钟，然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度静滴。

　　(3)在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。

　　5、控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。

　　例题：

　　1.人类结核病的主要病原菌是（e）

　　a牛型结核菌

　　b鼠型结核菌

　　c人型和鼠型结核菌

　　d牛型和鼠型结核菌

　　e人型和牛型结核菌

2.结核病的主要社会传染源是（a）

　　a排菌的病人

　　b所有活动性肺结核病人

　　c肺内有空洞性病变的患者

　　d血行播散型肺结核患者

　　e对抗结核化疗效果不明显的患者

　　3.发现早期肺结核的主要方法是（b）

　　a查痰抗酸杆菌

　　b胸x线检查

　　c胸ct

　　d血沉

　　e血清特异性抗体的检查

纠正：第四单元例题3，应该选择D

考试加油！！

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