卫生部2014版抗菌药物临床应用指导原
氨基糖苷类
临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素等。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。本类药物为浓度依赖性杀菌剂。
一、适应证
中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。
中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。
治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一(非首选)。
链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。
链霉素可用于结核病联合疗法。
口服新霉素可用于结肠手术前准备，或局部用药。
巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。
大观霉素仅适用于单纯性淋病。
二、注意事项
1．对氨基糖苷类过敏的患者禁用。使用链霉素前需要皮试。
2．氨基糖苷类的任何品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。
3．氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其耳、肾毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。
4．肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。
5．新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。确有应用指征时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。
6．妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。
7．本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。
8．本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。
四环素类
四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。四环素类具广谱抗菌作用，曾广泛应用于临床，目前常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高，并且不良反应多见，本类药物临床应用已受到很大限制。
一、适应证
1．四环素类作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等；（4）回归热螺旋体所致的回归热；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（6）霍乱；（7）土拉弗朗西斯杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。
2．四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病的治疗。
3．也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。
4．近年来，鲍曼不动杆菌对各类抗菌药的耐药性高，治疗困难，米诺环素可作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一。
二、注意事项
禁用于对四环素类过敏的患者。
牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）使用四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。
哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。
四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免应用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。
四环素类可致肝损害，肝病患者不宜应用，确有指征使用者减少剂量。
甘酰胺环素类
替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。替加环素对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金黄色葡萄球菌(GISA)、异质性GISA(hGISA)、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性。棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、单核细胞增生李斯特菌等其他革兰阳性菌也对替加环素敏感。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用，对鲍曼不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性，但铜绿假单胞菌对其耐药。对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌等厌氧菌有较好作用。对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。
一、适应证
本品适用于18岁以上患者由敏感菌所致各类感染的治疗。
1．肠杆菌科细菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、咽颊炎链球菌族、拟杆菌属、产气荚膜梭菌和微小消化链球菌等所致复杂性腹腔感染。
2．大肠埃希菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、无乳链球菌、咽颊炎链球菌族、化脓性链球菌以及脆弱拟杆菌所致复杂性皮肤和皮肤结构感染。
3．青霉素敏感肺炎链球菌（包括合并菌血症者）、流感嗜血杆菌（β-内酰胺酶阴性株）以及嗜肺军团菌所致社区获得性肺炎。
二、注意事项
1．对替加环素过敏者禁用，对四环素类抗生素过敏的患者慎用。
2．轻至中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害患者慎用替加环素，必须使用时首剂剂量不变，维持剂量减半，并密切监测肝功能。
3．使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药。
4．本品属美国FDA妊娠期用药D类，孕妇患者避免应用。
5．18岁以下患者不推荐使用本品。
6．替加环素能轻度降低地高辛的血药峰浓度；可能使华法林血药峰浓度增高，导致口服避孕药作用降低。
氯霉素
近年来由于常见病原菌对氯霉素的耐药性增加及其骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素在国内外的应用普遍减少。但氯霉素具良好组织体液穿透性，易透过血-脑、血-眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原菌有效，仍有一定临床应用指征。
一、适应证
细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。
伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。
厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。
其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。
二、注意事项
对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。
用药期间定期监测周围血象，如外周血细胞显著降低，应及时停药，并作相应处理。避免长疗程用药。
禁止与其他骨髓抑制药物合用。
妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。
早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。
肝功能减退患者避免应用本药。
大环内酯类
大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等沿用大环内酯类和阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等新型大环内酯类。该类药物对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性，目前我国肺炎链球菌等链球菌属细菌对该类药物的耐药性高，肺炎支原体对其也出现了耐药现象。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。
一、适应证
1．红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类
（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β-溶血性链球菌、肺炎链球菌敏感株所致的咽炎，扁桃体炎，鼻窦炎、，中耳炎及轻、中度肺炎；②敏感β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者；④气性坏疽；⑤梅毒、李斯特菌病；⑥心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热。
（2）军团菌病。
（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。
（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。
麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤及软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。
2．大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于治疗幽门螺杆菌感染。
二、注意事项
禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。
红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。
肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。
肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。
妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。
林可酰胺类
林可酰胺类有林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素，临床使用克林霉素明显多于林可霉素。该类药物对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。
一、适应证
克林霉素及林可霉素适用于敏感厌氧菌及需氧菌（肺炎链球菌、化脓性链球菌及金黄色葡萄球菌等）所致的下列感染：①下呼吸道感染包括肺炎、脓胸及肺脓肿；②皮肤及软组织感染；③妇产科感染如子宫内膜炎、非淋球菌性卵巢-输卵管脓肿、盆腔炎、阴道侧切术后感染；④腹腔感染如腹膜炎、腹腔脓肿，妇产科及腹腔感染需同时与抗需氧革兰阴性菌药物联合应用；⑤静脉制剂可用于上述感染中的较重症患者，也可用于血流感染及骨髓炎。
二、注意事项
禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。
使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。
本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。
有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。
不推荐用于新生儿。
妊娠期患者确有指征时慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
肝功能损害的患者尽量避免使用该类药物，确有应用指征时宜减量应用。
肾功能损害患者，林可霉素需减量；严重肾功能损害时，克林霉素也需调整剂量。
静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。
利福霉素类
利福霉素类有利福平、利福霉素SV、利福喷汀及利福布汀。
一、适应证
1．结核病及非结核分枝杆菌感染：利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。
2．麻风：利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。
3．预防用药：利福平可用于脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药；但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染，因细菌可能迅速产生耐药性。
4．其他：在个别情况下对MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染，可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。
二、注意事项
禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。
妊娠3个月内患者应避免用利福平，妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用。
肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。
用药期间，应定期复查肝功能、血常规。
结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。
糖肽类
糖肽类抗生素有万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等。所有的糖肽类抗生素对革兰阳性菌有活性，包括甲氧西林耐药葡萄球菌属（MRSA、MRCNS等）、JK棒状杆菌、肠球菌属、李斯特菌属、链球菌属、梭状芽胞杆菌等。去甲万古霉素、替考拉宁其化学结构、作用机制及抗菌谱与万古霉素相仿。本类药物为时间依赖性杀菌剂，但其PK/PD评价参数为AUC/MIC。目前国内肠球菌属对万古霉素等糖肽类的耐药率约为5%，尚无对万古霉素耐药葡萄球菌的报道。
一、适应证
1．耐药革兰阳性菌所致的严重感染，包括MRSA或MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。替考拉宁不用于中枢神经系统感染。
2．粒细胞缺乏症并高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。
3.万古霉素尚可用于脑膜败血黄杆菌感染治疗。
4．口服万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌假膜性肠炎患者。
5．万古霉素或去甲万古霉素通常不用于手术前预防用药。但在MRSA感染发生率高的医疗单位及/或一旦发生感染后果严重的情况如某些脑部手术、全关节置换术，也有主张万古霉素单剂预防用药。
二、注意事项
1．禁用于对糖肽类过敏的患者。
2．不宜用于：①外科手术前常规预防用药；中心或周围静脉导管留置术的部预防用药；持续腹膜透析或血液透析的预防用药；低体重新生儿感染的预防。②MRSA带菌状态的清除和肠道清洁。③粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。④单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者。⑤不作为治疗假膜性肠炎的首选药物。⑥局部冲洗。
3．本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。
4．有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。
5．糖肽类属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
6．应避免将本类药物与各种肾毒性、耳毒性药物合用。
7．与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓滴注速度，注意观察血压。
环酯肽类
达托霉素为环脂肽类抗菌药物，通过与细菌细胞膜结合、引起细胞膜电位的快速去极化，最终导致细菌细胞死亡。达托霉素对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属（包括青霉素敏感和耐药肺炎链球菌、化脓性链球菌、无乳链球菌和草绿色链球菌），JK棒状杆菌，艰难梭菌和痤疮丙酸杆菌等革兰阳性菌具有良好抗菌活性。对革兰阴性菌无抗菌活性。
一、适应证
1．复杂性皮肤和皮肤结构感染。
2．金黄色葡萄球菌(包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药)导致血流感染，包括伴发右侧感染性心内膜炎患者。
二、注意事项
1．禁用于对达托霉素过敏者。
2．达托霉素在孕妇中的应用属妊娠期用药B类，在有明确指征时可用于妊娠期患者；哺乳期患者应用本品应暂停哺乳。
3．18岁以下儿童中应用本品的安全性尚未建立。
4．对于接受达托霉素治疗的患者，应对其肌肉痛或肌无力等进行监测，并在疗程中监测CPK水平。
5．接受达托霉素治疗的患者，应考虑暂停使用HMG-CoA还原酶抑制剂等可能导致横纹肌溶解症的药物。
6．本品可能导致嗜酸粒细胞肺炎。
7．本品可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎。
噁唑烷酮类
利奈唑胺为噁唑烷酮类抗菌药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。利奈唑胺对金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MRCNS）、肠球菌属（包括VRE）、肺炎链球菌（包括青霉素耐药株）、无乳链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌均具有良好抗菌作用。对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌、艰难梭菌均具有抗菌作用。对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜败血黄杆菌亦有一定抑制作用。肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对该药耐药。
一、适应证
临床应主要用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰阳性菌感染。
1．万古霉素耐药屎肠球菌感染，包括血流感染。
2．医院获得性肺炎：由MRSA或青霉素不敏感的医院获得性肺炎。
3．皮肤及软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由MRSA、化脓性链球菌或无乳链球菌所致者。
4．社区获得性肺炎，由青霉素不敏感的肺炎链球菌所致，包括伴发血流感染。
二、注意事项
1．禁用于对利奈唑胺及噁唑烷酮类药物过敏者。
2．由于利奈唑胺具有单胺氧化酶抑制剂作用，使用期间应避免食用含有大量酪氨酸的腌渍、泡制、烟熏、发酵食品。
3．利奈唑胺有引起血压升高的潜在作用，应用于以下患者时应监测血压：高血压未控制的患者、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进的患者和/或使用以下药物的患者：直接或间接拟交感神经药物（如伪麻黄碱），升压药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素），多巴胺类药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）以及苯丙醇胺、右美沙芬、抗抑郁药等。
4．利奈唑胺与5-羟色胺类药物有潜在相互作用，用于类癌综合征患者，或使用5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、5-羟色胺受体拮抗剂（阿米替林）、哌替啶、丁螺环酮的患者，应密切观察5-羟色胺综合征的体征和/或症状。
5．本品可抑制人体线粒体蛋白质的合成，导致骨髓、视神经、脑、肾的功能在应用较长疗程利奈唑胺期间可能会减退。应用本品应每周进行血小板和全血细胞计数的检查，尤其用药超过两周，或用药前已有骨髓抑制，或合并应用能导致骨髓抑制的其他药物者。疗程中应警惕视觉症状的出现，必要时监测视觉功能。
6．应用利奈唑胺可能导致乳酸性酸中毒。
7．应用本品的疗程不宜超过28天，疗程超过28天者发生周围神经病和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。
8．口服利奈唑胺混悬剂含有苯丙氨酸，苯丙酮尿症患者应注意。
9．利奈唑胺属妊娠期用药C类，用药前应充分权衡利弊后决定是否用药。
10．疗程中有发生惊厥的报道，多数患者有癫痫发作病史或有癫痫发作的危险因素。
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