检验与临床共探病原让患者重获天使的翅

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陈仁德

医院（医院）检验科

李阳阳

医院（医院）骨髓炎科

李勇军

医院（医院）检验科

前言

年3月24日是第26个世界结核病日，今年的主题是：Theclockisticking（分秒必争终止结核）。我国是全球第二大结核病大国，新发活动性结核患者万/年，其中肺外结核占10%~20%，而骨与关节结核又占肺外结核的19.9%。

WHO指出：目前约有三分之一的结核病患者被漏诊，多达60%的结核病患者没有获得病原学证据。尤其是肺外结核中骨与关节结核诊断更为困难。发现才有机会治疗并治愈，我们需要建立快速准确易于开展的诊断方法，以帮助临床诊断和治疗。

案例经过

患者男，46岁。主诉：左足疼痛1年，加重1月余

患者1年前左侧足背发现有一约2cm×2cm大小部位疼痛，不影响行走，未特殊处理，后疼痛渐加重，范围扩大。3月前足背疼痛明显，影响行走活动。

于年2医院住院治疗，给予抗生素应用，足背切开冲洗引流治疗，效果差，左足肿胀明显，疼痛，发热。患者为进一步治疗来我院。患者既往体建，无慢性病传染病史，无高血压高血糖等病史，个人史婚育史无特殊。

专科检查：患者左小腿皮肤色较暗，皮下可触及波动感。左足皮温较高，肿胀明显，足背可触及波动感，按压皮肤可见脓性液流出。足背内侧及中部见2个2cm大小皮肤引流伤口，有液体渗出。

表1患者入院检查指标

影像检查：足部CT示左足跗骨及跖骨基底骨质形态欠佳，可见虫噬样骨质破坏影。左足骨髓炎对比原片协诊。如图2。肺部CT筛查无特殊异常。

图2足部影像学检查

临床初步怀疑足部感染性病变，骨髓炎，由于细菌培养一度未培养出病原菌，怀疑可能为特殊细菌感染，遂邀请检验科微生物人员现场临床采样，图3，换药室现场穿刺检查见患者足背窦道口脓性液体量大，留取穿刺深部组织及穿刺液后行一系列细菌学检查，一般细菌涂片特殊涂片、结核菌涂片，细菌、真菌、厌氧菌培养，组织研磨、液体增菌等。

图3现场采样患者足部临床表现

微生物室经检查发现组织抗酸染色阳性（1+），细菌培养7日无细菌生长。遂与临床沟通，临床根据症状，实验室沟通后初步疑似慢生长非结核分枝杆菌感染可能。

初步治疗方案：抗炎，消肿，广谱抗生素应用（头孢西丁），特色中药熏洗膏贴。加用克拉霉素，乙胺丁醇，利福平抗非结核分枝杆菌治疗（针对慢生长菌种），准备炎症消退后择期手术。

微生物室将培养标本延长培养至第十二日，血平皿上发现有菌落生长，图4灰白，干燥，细小菌落，抗酸染色阳性，根据菌落特点仍不能区别是结核分枝杆菌或慢生长非结核分枝杆菌，因两种菌都曾在血平皿上培养出过，于是实验室将菌种送检靶向DNA基因测序鉴定分枝杆菌，回报结果为结核分枝杆菌。如图5

图4血平皿培养菌落特征及抗酸染色镜下图片

图5细菌基因测序结果图谱

患者于入院后第17日行左足病灶清除术，术中进行广泛坏死组织切除，清创。术后病理结果回示肉芽肿性炎伴局部急性炎及坏死，结核病变可能。术中组织细菌培养和初次穿刺培养菌落一样，为结核分枝杆菌。

患者最终确诊为骨髓炎，骨与关节结核，在最后基因测序结果回报后，临床调整为规范抗结核药物治疗，异烟肼mgqd口服，链霉素75wiuqd肌注，治疗三周后患者各项炎症指标较初期下降。

患者转归：.6.1患者出院，手术切口愈合好、关节功能恢复，出院继续口服抗结核药物治疗

案例分析

1.检验分析：初始患者病原体为何怀疑为慢生长非结核分枝杆菌？

该患者入院后经检查炎症指标高CRP:81.7mg/L，ESR:96mm/h，IL-6：86mg/L，其他检查均无特殊异常，影像检查提示炎性病变，病变部位大量流脓，临床根据症状及实验室检查初始未怀疑为结核病变。

微生物实验室检查穿刺组织抗酸染色阳性，抗酸阳性细菌一般有三种，结核分枝杆菌及复合群、麻风分枝杆菌、非结核分枝杆菌。麻风分枝杆菌不能体外培养，非结核分枝杆菌一般又分快生长非结核分枝杆菌（如龟、脓肿分枝杆菌等）和慢生长非结核分枝杆菌（如鸟、胞内分枝杆菌等）。

该患者根据临床，初始怀疑非结核分枝杆菌可能性大，由于快生长非结核分枝杆菌在血平皿7日内一般能生长，而慢生长非结核分枝杆菌一般需要罗琴（L-J）培养基七日后才能生长。该普通细菌培养前七天阴性无细菌生长，遂初步怀疑该感染病原体为慢生长非结核分枝杆菌可能。

2.临床分析：临床初始如何诊断？

该患者初始鉴别诊断：骨髓炎病原体一般常见于普通细菌、真菌、放线菌性，分枝杆菌。分枝杆菌又分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。足部一般骨髓炎需与少见的足菌肿相鉴别，足菌肿分真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿，分布热带亚热带地区多见，其次是骨雅司病，主要有雅思螺旋体引起，在我国南方地区已少见。

患者实验室检查在抗酸杆菌阳性报告后，遂确定为分枝杆菌感染，分以下两种考虑，一是骨与关节结核：主要为结核分枝杆菌（MTB）感染引起。发病率在1%~3%，皮肤感染表现上以无痛性皮肤结节、结核疹、溃疡、窦道、干酪样物为主。

二是皮肤、软组织及骨非结核分枝杆菌病：主要由快生长非结核分枝杆菌(RGM):如偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、鬼分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等或慢生长非结核分枝杆菌（SGM）：如鸟、胞内分枝杆菌及其复合群、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、蟾分枝杆菌等引起。

两者病理表现上都有炎性肉芽肿、坏死。影像表现上都有骨质的破坏。治疗上差别巨大，非结核分枝杆菌往往对一线抗结核药物耐药。该患者确定分枝杆菌感染后需结合后期实验室检查进一步确诊。

知识拓展

1.什么是骨与关节结核病？临床如何与NTM病鉴别

骨与关节结核：95％继发于肺结核，好发于儿童和青年，以脊椎结核发生率最高，约占50.9％；其次为关节结核，髋、膝关节多见。骨关节结核易发生在血管丰富的骨松质和负重大、活动较多的关节，分为干酪样坏死型（较多见）和增生型，前者特点是明显的干酪样坏死和死骨形成

骨与关节NTM病:NTM可引起骨髓、滑膜、滑囊、腱鞘等骨关节炎症，其中以海分枝杆菌和MAC最常见，其次为脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、奇美拉分枝杆菌、蟾分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌

骨关节结核是常见的肺外结核,男性多于女性,高发年龄段在16～30岁和46～60岁。骨关节结核累及部位变化很大,但脊柱、髋和膝是骨关节结核最常见部位;四肢大关节结核多为单关节发病,但四肢单纯骨结核少见。

2.实验室如何区分结核分枝杆菌（MTB）与非结核分枝杆菌（NTM）？

（1）针对培养出的菌落，可以用对硝基苯甲酸选择性培养基法：NTM可以生长，而MTB则不能生长。

(2)MPB64抗原检测法：针对结核分枝杆菌，MPB64抗原检测阳性。

(3)分子诊断技术：

①基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱技术（MALDI?TOF?MS）：通过分析不同分枝杆菌的不同质/核比蛋白成分在真空电离过程中获得的特征性的蛋白谱，鉴别分枝杆菌至种水平。该方法具有分辨率高、快速、准确、需要菌量少的优点。

②宏基因组二代测序技术（mNGS）：是菌种鉴定分辨率最高的手段，对结核有较高的诊断敏感性和特异性。

③GeneXpertMTB/RIF用于诊断骨关节结核的汇总敏感度和特异度分别为82.9%（95%CI:81.4%～84.3%）和86.3%（95%CI:84.3%～88.2%），GeneXpertMTB/RIF对骨关节结核和利福平耐药骨关节结核有较高的诊断价值,可作为快速诊断骨关节结核的有效方法。

案例总结

该案例患者入院后通过临床症状、影像学检查等初步诊断为骨髓炎，但一直未能明确病原菌，检验科微生物室通过积极与临床沟通，下临床床旁采样，在获得高质量标本后，微生物室注重原始标本涂片检查，积极回报初始结果。

同时对于特殊标本积极利用各项微生物检查手段，通过延长细菌培养，获得细菌阳性结果，在培养出细菌后，又利用分子诊断手段确证为结核分枝杆菌，为临床明确诊断提供依据。在实验室检查阶段，该案例提示微生物检查人员，对于特殊细菌培养，延长细菌培养时间，增加选择培养基，重视原始标本涂片，积极与临床有效沟通能显著增加细菌检出率。

在临床上对于骨髓炎，首先要明确病原菌，是普通细菌感染骨髓炎，真菌感、放线菌、还是结核性。对于肺外结核的诊断，尤其是骨与关节的结核，需要提醒临床与骨与关节NTM病相鉴别，结核病的治疗需要早期联合规范的治疗，治疗周期长，而NTM对于大多一线抗结核药物耐药，由此菌种鉴定对于后期指导治疗的意义极大。所以临床和微生物应积极加强沟通合作，共同为患者合理诊疗提供保障。

专家点评

肺外结核的诊断，尤其是骨与关节结核的诊断，一直是困扰着临床医生的棘手问题，由于其临床症状不典型，鉴别诊断困难，而且标本取材不易，实验室检测手段检测方法又有其局限性，难以获得病原学证据。

该案例在诊断过程中，微生物与临床一直保持了良好的沟通联系，提出怀疑，剔除干扰，经验诊疗、修正诊断，大浪淘沙，一步步明确了病原体，为临床提供了重要的诊疗依据，使患者在诊疗中少走弯路，获得满意治疗结果，这是检验与临床合作的典范。

检验实验室人员首先要注重自身实验室质量控制，一切有质量保证才能走出实验室走向临床，同时微生物人员还要注重传统微生物检测手段的作用，尤其是细菌涂片形态学检查，能早期为临床诊断提供重要信息，方便快捷高效。

同时微生物人员还要有服务意识，一切为临床诊疗患者着想，积极学习利用先进检测手段，包括现在的质谱检测技术，NGS检测技术，为临床提供支持。检验医学专业的飞速发展，多学科协作诊疗（MDT）的深入推进，检验医学在临床诊疗过程中的作用越来越突显，检验人员不应该只是“技术工人”，而应该走向临床，为临床提供更多的技术支持，促进检验医学的发展。

参考文献

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