沙利度胺克罗恩病患者的新选择
今日问题：文末有个有意思的片儿。
一段传奇回顾
沙利度胺即反应停年最先在德国上市，作为镇静剂和止痛剂，最先主要用于治疗妊娠恶心、呕吐，因其疗效显著而迅速在全球广泛使用。但在短短的几年里，全球出现了以往极其罕见的数以万计的「海豹肢畸形」，而导致这些畸形儿的罪魁祸首就是当时风靡全球的反应停，这就是著名的「反应停事件」。
沙利度胺是何方神圣
沙利度胺（Thalidomide，C13H10N2O4）是一种谷氨酸的衍生物，在生理PH条件下有两种旋光异构体：S异构体与R异构体。S异构体具有免疫活性，而R异构体具有镇静作用并能致畸。
沙利度胺通过促进TNF-αmRNA的降解而减少TNF-α的生成。其对炎症反应的抑制作用已应用于许多疾病，如麻风性结节性红斑，骨髓移植后的移植物抗宿主反应，HIV感染患者的鹅口疮以及白塞氏综合征等。
沙利度胺如何发挥疗效
克罗恩病是一种目前病因尚不明确的慢性炎性非特异性肠道疾病。迄今为止，已知有许多细胞因子特别是TNF-α在控制IBD炎症和发病机理方面起着重要作用。在IBD患者血清和肠道黏膜中，TNF-α的水平均升高，其可反映疾病的严重程度。
有研究显示沙利度胺可能通过以下途径发挥作用：
1.免疫调节和抗炎活性。沙利度胺通过促进TNF-αmRNA的降解抑制单核细胞产生TNF-α；抑制I-kB激酶从而干扰NF-kB因子的活性；与激素相比，沙利度胺可以更好的选择性抑制IL-6和IL-12的产生；沙利度胺还可以抑制Th1型细胞、促进Th2型细胞产生细胞因子，如IFN-γ的合成减少，IL-4的产生增多。
2.抗血管生成的特性。VEGF可以提高血管的通透性并促进新生血管生成。沙利度胺可以减少VEGF的生成从而缓解患者肠道的出血症状。这一特性可致胎儿畸形，也被用于治疗肠道血管畸形所造成的消化道出血。
图1沙利度胺治疗炎症性肠病的可能机制TNF-肿瘤坏死因子；Th-T辅助细胞；IL-白介素；IFN-干扰素；NF-核因子；HIMEC-人肠微血管内皮细胞
沙利度胺有效吗？
据研究显示：沙利度胺有近40%～80%的有效率。年Carvalho等发布在WJG杂志上一篇研究显示沙利度胺可明显改善小鼠结肠的炎性改变以及组织学炎性评分；Ehrenpreis等进行了一项开放性临床试验，22名CD患者中14名完成了试验并产生了临床应答，其中的9名获得临床缓解，该项研究发表于年的Gastroenterology。
此外年GUT刊登了一篇研究评估了沙利度胺mgqd治疗9名难治性CD患者的疗效，并测定外周血和肠腔固有层单核细胞产生的炎性因子，结果显示4名患者获得了临床缓解，IL-12和TNF-α的含量下降；年WJG报道了6例难治性CD的儿童患者接受3个月的沙利度胺治疗后，其临床症状、内镜表现和病理组织学表现都有明显的改善。
年Lazzerini等在JAMA上发表了一篇随机、双盲、对照的多中心试验，该试验纳入6个儿童中心56名CD儿童患者，结果显示沙利度胺组（28）与安慰剂组（26）的临床缓解率有明显的差异，21名对安慰剂无缓解的患者接受沙利度胺治疗后11名患者获得临床缓解。
年Gerich等对37名接受沙利度胺治疗的患者进行了中位时间为58个月的长期随访，发现临床反应率及缓解率为54%和19%，使用剂量在50mg/d以上的患者的临床反应率甚至达到85%；同期ClinicalGastroenterologyandHepatology刊登的一篇研究中显示77例患者随访1年的临床缓解率达54%。
沙利度胺安全吗？
沙利度胺有3大临床副反应:周围神经病变、嗜睡、皮疹。周围神经病变是最常见的中断沙利度胺继续治疗的原因，且研究发现该副作用的发生与日剂量无关，而与药物累计剂量有关。另有研究显示外周神经炎出现在沙利度胺使用3～10个月，出现神经损伤后需及时停药，一般在2个月以后可逐渐恢复正常。嗜睡、皮疹、白细胞降低等副作用均较轻微，且停药后恢复较快。
沙利度胺——穷人的生物制剂
英夫利昔单抗已证实对IBD患者有很好的疗效，但其昂贵的价格使多数患者望而却步。而沙利度胺作为一种较廉价的抗炎及免疫抑制剂，同样具有抗TNF-α的作用。因此，对于经济能力有限的难治性克罗恩病患者，沙利度胺或许是个不错的选择。
片儿来了（来自胃窦的图片）图片来源于丁香园论坛，感谢站友
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